Хірургічне лікування 

 

В Україні рівень оперування хворих нейрохірургічного профілю не відповідає середньоєвропейському (1642 на 1 млн населення). Тільки в 4-х регіонах (Вінницькій, Київській, Запорізькій областях та АР Крим) цей показник дещо більший 1000 (ніж у Великобританії, Франції та Іспанії) і ще в 3-х – Івано-Франківській, Харківській, Донецькій – дещо менший. Провідним варіантом у цьому списку є Київ, у якому оперують 4179 хворих на 1 млн населення. 

Думати про оперативне лікування, зокрема вертеброгенної патології, слід лише тоді, коли вичерпані всі можливості консервативних методів лікування, включаючи мінімально-інвазивні процедури, зокрема медикаментозні блокади периферичних нервів або нервових корінців. За даними Є.Г. Педаченка, після мікродискектомії непоганий результат спостерігається у 75 % хворих, повний регрес неврологічної симптоматики настає тільки у 21 % оперованих пацієнтів.

При мієлопатії, наприклад, традиційно застосовується вичікувальна тактика, в результаті чого операція відкладається на невизначений термін, а консервативне лікування не завжди здатне зупинити прогресування патологічного процесу. Через відсутність критеріїв оцінки стану хворого з мієлопатією і неопрацьованості прогнозування перебігу захворювання, операція може проводитися запізно. 

У структурі захворювань ПНС невропатії, зокрема компресійні, займають одне з провідних місць, поступаючись лише вертеброгенній патології. Оперативне лікування при тунельних невропатіях полягає в декомпресії (ліквідації стиснення) нерва або переміщення його в анатомічно краще ложе.

Як відзначають в монографії В.І. Цимбалюк і Ю.В. Цимбалюк (2008): «Знайомство із роботою закордонних нейрохірургічних клінік показує, що в більшості із них (Великобританія, Франція та ін.) операція пересічення зап’ястної зв’язки при зап’ястному тунельному синдромі є звичайною операцією, яку виконують за 15-20 хв, або починаючи важкий операційний день («як розминку»), або закінчуючи цими операціями».

Незважаючи на це, в Україні на сьогоднішній день виконуються лише поодинокі операції. Можна порівняти, наприклад, із Францією, де щорічно проводиться понад 4 тисячі операцій через синдром зап’ястного каналу. На нашу думку, мінімально-інвазивні процедури, зокрема лікувальні медичні блокади (ЛМБ), і хірургічні лікування поліневропатій у нашій країні використовують недостатньо. 

Вважаємо, що варто звернути увагу на таблиці «Види хірургічного лікування поліневропатій та уражень ЧМН» (табл. 8-10) і «Види хірургічного та мінімально-інвазивного лікування вертеброгенної патології, уражень нервових корінців, вузлів і сплетень» (табл. 13-15) за даними зарубіжної і вітчизняної літератури. У таблицях наведені операції, які широко застосовуються у наш час і про які варто знати лікарям нехірургічних спеціальностей. 

Доповнимо також, що стосовно показань до проведення хірургічного лікування при тунельних невропатіях існує багато підходів. Деякі фахівці вважають, що потрібно проводити консервативне лікування, при потребі, від 3 до 6 місяців навіть за умови його неефективності, і тільки після цього вирішувати питання щодо оперативного втручання. Інші спеціалісти стверджують, що ефективним є хірургічне лікування і, з огляду на економічне обґрунтування, допускають значне зменшення тривалості консервативного лікування. Ще інші фахівці доводять, що хірургічне лікування взагалі не достатньо ефективне. 

Показами до оперативного втручання при тунельних невропатіях є: тривалий, виражений больовий синдром, ураження нерва з вираженими симптомами випадіння, ознаки прямої компресії нерва, поєднання компресії нерва з магістральними судинами. 

Слід детальніше з’ясувати абсолютні показання до оперативного втручання в ранні терміни тунельних невропатій, особливо компресійного походження: 

– гостра компресія внаслідок прогресуючої гематоми або набряку;

– гострі компресійні (найчастіше травматичні) ураження з наявністю повного блоку (за даними ЕНМГ) і ознаками повної денервації м’язів;

– виражений прогресуючий больовий синдром;

– швидка поява грубих вегетотрофічних порушень;

– відкриті ушкодження, що супроводжуються значним ушкодженням магістральних судин і кісток. 

Також, варто враховувати аналізи результатів операцій на периферичних нервах верхніх і нижніх кінцівок, які свідчать про значну якісну перевагу результатів хірургічного лікування на нервах верхніх кінцівок. 

Надалі зупинимось на вертеброгенній патології. 

Нинішнє розуміння проблем вертеброгенної патології, зокрема «диско-радикулярного конфлікту», ґрунтується на досвіді нейрохірургів, неврологів, ортопедів Києва, Казані, Новокузнецька, Новосибірська, Москви, зокрема Я.Ю. Попелянського (1959), А.І. Арутюнова і М.К. Бротмана (1960, 1962), А.І. Осна (1961), Я.Л. Ців’яна (1961), І.М. Іргера (1965) та зарубіжних фахівців. 

За минулі роки в Україні змінилася структура нейрохірургічних захворювань, зокрема зросла частота виявлення дискогенних радикулопатій з 9 до 18 %. Відповідно, значно збільшилася кількість пацієнтів, оперованих через дискогенну патологію в 3,4 рази. Незважаючи на те, що грижа міжхребцевого диска являє собою відому небезпеку здебільшого лише в перші кілька днів (максимум – кілька тижнів), допоки не стане зрозумілою реакція організму на її появу, а саме: здатність до компенсації порушеного кровообігу і вираженість асептичного запального процесу. 

Зупинимося, перш за все, на так званій мінімально-інвазивній терапії, зокрема вертеброгенних поперекових синдромах. Цей вид терапії займає проміжне місце між консервативним лікуванням і відкритим хірургічним втручанням.

Мінімально-інвазивна терапія (зокрема в контексті лікування вертеброгенних поперекових синдромів) – це черезшкірне введення голок, катетерів або ендоскопічних інструментів з лікувальною метою. Вона використовується тоді, коли проведене консервативне лікування не дало бажаного ефекту, і немає абсолютних показань до відкритої операції. Тобто, як ми вже відмічали, така терапія є проміжною між консервативним лікуванням і відкритим хірургічним втручанням.

Головною перевагою мікрохірургічного доступу (при мінімально-інвазивній терапії) при грижі диска є малий обсяг операційної травми, що дає можливість більш ранньої мобілізації та активної реабілітації пацієнта; при стенозі хребетного каналу – це збереження стабільності, що робить необов’язковою процедуру спондилодезу, головним недоліком якого є менший огляд операційного поля, погляд на операційну ділянку через мікроскоп. Тепер, зупинимося, власне, на хірургічному лікуванні, тобто лікуванні відкритим оперативним методом, де відповідна ділянка «операційного поля» оголюється.

Донедавна, уявлення про «дискогенну радикулопатію», про причини її компресії у вигляді одного-двох корінців і про те, що можна лікувати таке захворювання за допомогою видалення ядра диска, трималося в науковій літературі та у лікувальній практиці нейрохірургів досить довго. Згодом прийшло розуміння спрощеності такого підходу і багато хто з нейрохірургів відмовився від надмірного радикалізму в прагненні допомогти хворому лише тільки шляхом операції. Після видалення одного ядра диска, не говорячи вже про ймовірні операційні ускладнення (зокрема, в результаті рубцево-злукового процесу), багато лікарів спостерігали прискорений розвиток дископатії у вище- або нижчерозташованих сегментах хребта. 

Проте, все ж таки передумови для операції не завжди чітко визначені. Лише в деяких випадках при порушенні функцій сечового міхура і кишечника, пов’язаних з утворенням грижі, хірургічне втручання є єдиним методом лікування. Іншою причиною операції може стати прогресуюче ослаблення важливих м’язів. 

Питання про хірургічне втручання в кожному конкретному випадку вирішують лікарі різних спеціальностей: сімейний лікар, невролог, нейрохірург, ортопед. На теперішній час показання до оперативного лікування значно звузилися. Хірургічне лікування виправдане тільки при масивному стисненні дурального мішка і корінців кінського хвоста. 

Показання до хірургічного втручання поділяються на абсолютні та відносні.

Більшість перерахованих у таблиці захворювань спостерігаються рідко, однак, якщо вони все ж таки з’являються, то можуть зникати внаслідок консервативного лікування або самостійно. Тому хірургічні операції, як правило, виконують людям, котрі втомилися терпіти біль. У цьому руслі варто наголосити, що лікар повинен не тільки назначити лікування, але і пояснити пацієнту суть захворювання, його очікувану тривалість та інше, щоб сформувати у пацієнта оптимістичний психологічний настрій на видужання. 

Як правило, у більшості випадків хірургічне втручання не має переваг перед консервативним лікуванням і необхідне, зокрема на шийному рівні, лише при гострій компресії спинного мозку. Проте, при грубих нейродистрофічних змінах у хребті (тверда грижа диска, стеноз хребетного каналу, артрози суглобів кінцівок) можливості консервативної терапії обмежені, найчастіше потрібне хірургічне лікування.

Направляючи пацієнта на операцію, слід брати до уваги, що незадовільні результати становлять більше 10 %, сюди входять рецидиви гриж, післяопераційна нестабільність хребта – до 10 %, операційні ускладнення (запальні процеси, гематоми, кісти) – 5 %. 
Потрібно пам’ятати про гіпо-, атрофію певного м’яза і мати на увазі, що, якщо немає інших причини, то це не є показанням до хірургічної декомпресії нервового корінця. Подібний стан зустрічається із парезом чотириголового м’яза стегна (наприклад, викликаного діабетичною поліневропатією), сідничними м’язами, довгим розгиначем великого пальця стопи та ін.