Синдром зап’ястного (карпального) каналу

Синдром зап’ястного (карпального) каналу

112

 

При цьому синдромі відбувається компресійна невропатія волокон серединного нерва або судин, які його кровопостачають, внаслідок стиснення в зап’ястному каналі, тобто виникає ураження серединного нерва в ділянці кисті.

Синдром карпального каналу (СКК) або синдром «укусу миші», а детальніше невропатія серединного нерва, не тільки серед названих синдромів, а взагалі серед всіх тунельних синдромів зустрічається найчастіше. В людей у віці 35 років синдром карпального каналу (англ. CTS) зустрічається у 3,4 % жінок і 0,6 % 
чоловіків. У 5,8 % жінок СКК не діагностовано (дослiдження проведені в Голландії). Найчастіше у чоловіків СКК виявляється після 40 років, а у жінок (особливо які займаються інтенсивною ручною працею) – після 50 років, співвідношенням 1 : 5. 

Домінантна рука страждає, як правило, частіше, у 30–50 % випадків ураження двобічне. Зазвичай, при двосторонньому синдромі зап’ястного каналу особливо професійного походження, спочатку турбує одна рука, а коли починає турбувати інша рука, то клінічні симптоми залишаються більше вираженими на тій руці, яка почала турбувати перша.

Між жінками і чоловіками досить помітна різниця, тому що карпальний канал у жінок вужчий. Тим паче з віком збільшується об’єм кісток і зв’язок, внаслідок чого збільшується вірогідність стиснення серединного нерва. І тому, власне, жінки у віці 50–60 років страждають найчастіше.

Для прикладу наведемо фрагмент контексту з монографії В.І. Цимбалюк, Ю.В. Цимбалюк «Тунельні невропатії верхніх кінцівок» (2008): «Ця патологія мало знайома як хворим, так і лікарям, про неї мало пишуть, мало говорять по радіо. Більшість із хворих, особливо селян, вважає, що руки болять і «сохнуть» від важкої роботи. А ті, що звертаються до лікарів, частіше не отримують кваліфікованої консультації, оскільки більшість лікарів України, особливо першої ланки, не знайомі із цією патологією, не направляють хворих до відповідних спеціалістів (неврологів, ортопедів, нейрохірургів) і в кращому випадку призначають анальгетики та фізіопроцедури, що на певному етапі покращує стан».

Карпальний (зап’ястний) канал сформований кістками зап’ястя і утримувачем згиначів, сухожилками всіх згиначів пальців і серединним нервом. Серединний нерв входить у канал підутримувачем згиначів на 1 см вище дистальної складки зап’ястя. У нормі тиск всередині зап’ястного каналу 7-8 мм рт. ст., а при синдромі зап’ястного каналу тиск в каналі може збільшуватись у 4 рази (30 мм рт. ст.). Ступінь компресії нерва відповідає зростанню тиску в каналі. Цікаво, що при згинанні кисті тиск може зрости до 90 мм рт. ст.

У основі СКК лежить компресійна невропатія серединного нерва внаслідок стенозу карпального каналу. Цьому сприяють різноманітні чинники.

Безперечно, постійне фізичне навантаження чинить найнесприятливіший вплив на прояви синдрому.

Основні симптоми СКК:

1) оніміння I–IV пальців кисті (досить рідко долоні, (вночі, під час сну (як правило, з’являються через 2-3 години після засинання і будять пацієнтів), а також при монотонній, тривалій, фізичній праці руками (серед осіб фізичної праці частота синдрому в 15 разів вища); 

2) згодом приєднуються нічні болі пальців та долонь, щоб їх зменшити, пацієнти вимушені спати зі спущеними з ліжка руками, у важких випадках пацієнти взагалі не можуть заснути через виражений біль у руці; в подальшому нестерпні болі турбують зранку, потім вдень (особливо при піднятих вгору руках); також болі можуть іррадіювати у передпліччя, рідше в ділянку плеча.

Названі симптоми об’єднують терміном «болючi парестезії», щоб їх зменшити пацієнти вимушені струшувати, розтирати, опускати руки, однак при стадії виражених проявів це може не допомагати.

Характерно, що перебіг захворювання, як правило, повільний. Більшість пацієнтів звертаються до лікаря після появи перших симптомів захворювання тільки через 2-3 роки після нестерпних болів при збільшенні обсягу робіт. Основним симптомом були «вперті» парестезії, спочатку вдень під час роботи, згодом вже вночі.
Зауважимо, що парестезії (оніміння) кистей, як правило, є наслідком стиснення в зап’ястному каналі поперечною зв’язкою судин, що кровопостачають серединний нерв через збільшення тиску в карпальному каналі. Дані симптоми спочатку виникають при виконанні роботи кистю і особливо, коли тримається в руці будь-яка річ, наприклад, при читанні газети, водінні, праці за комп’ютером. Але потім біль та оніміння з’являються і в стані спокою. Пацієнти взагалі часто скаржаться, що їхні пальці ніби потовстішали та втратили чутливість.

Також варто зауважити, що можуть виникати гіпестезії або гіперестезії I–IV пальців кисті. Ці сенсорні порушення не відмічаються на долоні, адже долонна чутлива гілка нерва відходить на 3 см проксимальніше каналу (тобто ближче до ліктя).

Окрім того, спостерігаються вазомоторні порушення, які виникають внаслідок ушкоджень симпатичних волокон серединного нерва.

Об’єктивно: зниження чутливостi на долонній поверхні II–III пальців кисті (на практиці лікарі порівнюють чутливість II і V пальців на долонній поверхні кисті). За кілька місяців або років від початку захворювання може розвиватися слабкість м’язів, а згодом атрофія піднесення великого пальця (при вираженій компресії), яка не супроводжується атрофією інших м’язів кисті.

У більшості пацієнтів виявляється хоч легка, але все ж таки слабкість при відведенні і протиставленні великого пальця. Атрофія м’язів тенара виникає порівняно пізно. Також синдром проявляється інколи без болю або парестезій, а тільки наростаючою атрофією м’язів тенара.

Деякі автори стверджують, що синдром зап’ястного каналу спостерігається при вагітності у 20 % жінок, на нашу думку, цей відсоток значно менший і, як правило, зникає без лікування після пологів.

На практиці застосовують позитивні тести Тінеля, Дуркало, Фалена (опозиційна проба), хоч показники цих тестів, зокрема Тінеля, можуть змінюватися залежно від стадії компресії нерва.

Тунельні (компресійно-ішемічні) невропатії

Тунельні (компресійно-ішемічні) невропатії

128 oТунельні невропатії (тунельні синдроми, компресійно-ішемічні невропатії, пасткові невропатії/невралгії, капканний синдром, entrapment compression neuropathy (англ.), engpass-syndrome (нім.), loge-syndrome (франц.) – симптомокомплекс клінічних проявів (чутливих, рухових, а також трофічних), обумовлених компресійно-ішемічним ушкодженням нервових стовбурів і судин, розташованих у анатомічних тунелях (каналах).

Тунельні невропатії (ТН) становлять більше 25 % захворювань ПНС, з них більше 80 % – верхніх кінцівок. Описано понад 30 форм ТН. Різні форми цих невропатій мають свої особливості. Ми розглянемо спочатку їх загальну характеристику, потім зупинимося на поширених формах тунельних синдромів.

Взагалі, стінки анатомічного тунелю є природними анатомічними структурами (кістки, сухожилки, м’язи), в нормі через тунель вільно проходять периферичні нерви і судини. Але за певних умов тунель/канал звужується, виникає нервово-канальний конфлікт.

Уже зазначалося, якщо гостре стиснення нерва призвело лише до фокальної демієлінізації, то можна очікувати відновлення протягом декількох тижнів або місяців, адже мієлінова оболонка відновлюється за 1,5–2 місяці. Однак, коли ушкоджується аксон, швидкість регенерації якого приблизно 1 мм на добу, то відновлення відбувається значно повільніше, часто буває неповним.

Етіопатогенез тунельних невропатій.

Поширеність ТН вища в осіб, які займаються однотипним видом роботи: у водіїв, музикантів, верстальників, садівників, стенографістів. ТН часто зустрічається в офісних службовців, зокрема секретарів, програмістів, тобто тих, хто часто працює за комп’ютером, або хто надмірно захоплюється ним, також в спортсменів, а саме у важкоатлетів, гірськолижників (через взуття) та ін.

Взагалі, у всіх існуючих теоріях розвитку тунельних невропатій фігурують два чинники: 

1) декомпенсація в трофічних системах нерва (порушення аксоплазматичного струму, кровопостачання vasa nervorum);

2) локальні мікротравми периферичних нервів.

Окрім того, ТН можуть виникнути внаслідок токсичного впливу. Наприклад, у жителів м. Мадрид (Іспанія) підтвердили вплив токсичного масла на розвиток синдрому зап’ястної ТН.

Загалом, до розвитку ТН, які вертеброгенних станів, може призвести хронічна венозна недостатність, внаслідок певного впливу метаболічних розладів, зокрема при нирковій недостатності, тривалій професійній інтоксикації. До речі, венозна недостатність може бути як вторинною, так і первинною, периферичною.

Особливість ушкодження нервів унаслідок тунельного ефекту полягає в поступовому, тривалий час непомітному наростанні стиснення їх, що викликане потовщенням стінок каналів. Невропатія може початися з корінцевих або тунельних симптомів подразнення та випадіння.

Для ТН досить характерні симптоми подразнення нерва вночі і вдень або тільки вночі – це насамперед відчуття пекучості, а також оніміння, поколювання, повзання мурашок (тобто парестезії), загострене сприйняття звичайних подразників (гіперестезія), підвищення чутливості (гіперпатія) на фоні помірного або вираженого больового синдрому, який виникає пізніше.

Згодом пацієнтам важко виконати цілеспрямовані рухи кисті, які обумовлені недостатнім притоком нервових імпульсів, тобто виникає сенситивна невропраксія (sensitiva – чутливий, praxis – дія, рух). Також можуть формуватися трофічні порушення (внаслідок залучення в процес вегетативних волокон нерва) і слабкість у м’язах, тобто зниження в них сили, зокрема при рукостисканні.
Клінічні симптоми залежать від рівня ураження нерва і, як правило, від ступеня ушкоджень нервових волокон. Важливо зазначити, що ушкодження головного нервового стовбура призводить до випадіння всіх його функцій, а дистальніше ушкодження викликає його часткове порушення.

Взагалі, поява клінічних симптомів часто є для пацієнтів повною несподіванкою. Стикаючись з цією патологією, лікар повинен розширити опитування для виявлення минулих парестезій, прострілів задовго до розгортання значущих симптомів хвороби та обстеження пацієнта для того, щоб установити не тільки рівень компресії нерва, але й можливу причину розростання (проліферації) сполучної тканини в тунелях, через які проходить нерв. При обстеженні, перш за все, треба звертати увагу на дисоціацію між незначною інтенсивністю провокуючого фактора та важкістю тунельного синдрому, ушкодження нерва в тунельному каналі (анатомічному звуженні).

Природно, що підхід до лікування таких хворих різний. Реалізація загострення відбувається за своїми законами, незалежно від супутнього вертебрального вогнища. Інколи, однак, ті ж стінки каналу (тунелю), що оточує периферичний нерв, можуть уражатися під впливом імпульсів із ушкодженого хребцево-рухового сегменту (ХРС) (мал. 1-2). Зазначені імпульси, як відомо, стають джерелами рефлекторних м’язево-тонічних (у змінених міжм’язевих щілинах), нейродистрофічних і вазомоторних порушень. Такі вертеброгенні зміни в стінках тунелю впливають на нерв, викликаючи невропатію.

129 o

Таким чином, ушкодження стовбура сплетення і периферичного нерва можуть стати частиною так званого рефлекторно-компресійного або, іншими словами, вертеброгенного тунельного синдрому. Якщо одночасно відбувається компресія артерії або вени, синдром позначається як нейроваскулярний. 

Нейроваскулярні розлади, залежно від переважного ураження судин, поділяють на артеріальні, венозні та змішані.

Без знання лікарем місцезнаходження ділянок можливої компресії периферичних нервів повноцінний аналіз больової патології кінцівки неможливий. Підтвердити або виключити передбачуваний рівень ушкодження допомагають проби з пальцевим стисненням або перкусією тканин у проекції перебування досліджуваного каналу (тунелю), розглянутого як можливу причину дисфункції нерва. Перкусія ураженого відрізка нерва супроводжується онімінням, парестезіями, болями в зоні відповідного невротома. Прийоми, що підсилюють стенозування каналу і викликають ішемію, акцентують симптоми ушкодження нервових стовбурів і, таким чином, є діагностичними.

Наслідки механічного впливу – тиску на нервовий стовбур – можуть бути 2-х видів: 

1) компресійно-іритативні: грубі анатомічні місцеві зміни нерва не відбуваються, а лише подразнюються периневральні утворення; 

2) компресійно-деформуючі: відбувається стиснення, розтягнення, ангуляція нерва в зоні конфлікту з патоморфологічним субстратом стінки тунелю.

Варто також згадати про сухожилки опорно-рухового апарату, які можна розділити на дві великі групи (за наявності синовіальної оболонки навколо сухожилка).

При описі м’якотканинної патології використовують такі поняття: тендиніт – запалення тканини сухожилка, теносіновіт/тендовагініт – запалення тканини сухожилка і сухожильної піхви, ентезіт/ентезопатія – запалення тканини сухожилка в місці прикріплення його до кістки, бурсит – запалення синовіальних сумок, тонкостінних порожнин, вистелених синовіальною оболонкою, які полегшують рух сухожилків і м’язів відповідно до кісткових виступів.

«Клініка доктора Довгого» заснована у 2007 році на базі Київської обласної клінічної лікарні.

Засновник клініки Довгий І.Л. - кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломного навчання (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, заступник голови ВАНР, віце-президент УАОХ мануальних терапевтів

Украина, Киев, ул. Баггоутовская, 1
(Киевская областная клиническая больница)

Телефоны:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Время приема: 8.00 – 18.00,
понедельник – пятница.
Клиника находится в поликлинике больницы
(вход с левой стороны, снаружи здания).

Email:Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

м. Київ, вул. Багговутівська, 1
(Київська обласна клінічна лікарня)

телефони:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Час прийому: 8.00 - 18.00,
Понеділок - п'ятниця.

Клініка знаходиться в поліклініці лікарні
(вхід з лівої сторони, зовні будівлі).