Багаторівневі тунельні радикулоневропатії

Багаторівневі тунельні радикулоневропатії

81 o  120
Мал.1 Мал.2

Краш-синдром (подвійний або потрійний) виникає при ушкодженні корінця спинного мозку і стовбура периферичного нерва, є найбільш важким і сумнівним щодо прогнозу. Такі синдроми важко диференціювати при багаторівневому ушкодженні нервів та множинному стисканні корінців. Наприклад, подвійний краш-синдром грушоподібного м’яза (див. мал. 2) в 30 % випадків може стати потрійним за рахунок компресії малогомілкового нерва. Це дає тяжкий прогноз захворюванню, хворі стають непрацездатними протягом майже півроку. 

При компресії (стисненні) 2–3-х сусідніх корінців у дегенеративний процес включається велика кількість аксонів, збільшується вираженість нейром’язевих і остеофіброзних змін на периферії, які сприяють компресії тунелів і вже неповноцінного нерва. Оскільки компресія корінця спинного мозку призводить до демієлінізації нервових волокон, ушкодження нейрофіламентів, відповідальних за аксоплазматичний транспорт біологічно активних речовин, що забезпечують трофіку самого нерва і іннервуючих ним м’язів, кісток, зв’язково-суглобового апарату. Це призводить до декомпенсації його функцій і появи клінічних симптомів.

Тунельні невропатії зустрічаються серед хворих вертеброгенного стаціонару в 20 % випадків, причому вони наявні у близько 50 % хворих з шийними, і тільки у 10 % хворих з попереково-крижовими корінцевими синдромами. Майже у 70 % спостерігається подвійний краш-синдром; в 15 % спостережень відмічається компресія периферичного нерва у двох, рідше у трьох місцях; у 15 % випадків – ураження попереково-крижового і шийно-грудного відділів. Відношення частоти поширеності шийно-грудного (рука), попереково-крижового (нога) і поєднаного рівнів ураження становить 6:3:1. Попереково-крижова радикулопатія з синдромом грушоподібного м’яза присутня в 10 % випадків, ще в 5 % вона доповнюється стисненням малогомілкового нерва біля голівки однойменної кістки, з малогомілковою невропатією на цій же території – 4 %, з парестетичною мералгією і синдромом тарзального каналу – по 2 %, по 1 % припадає на долю клубово-пахової, стегнової невропатії і стиснення великогомілкового нерва у підколінній ямці. 

Багаторівневі тунельні радикулоневропатії найчастіше спостерігаються у жінок середнього та похилого віку. В анамнезі у більшості хворих протягом декількох років відмічаються епізоди люмбаго, люмбалгії, люмбоішіалгії з вираженими симптомами, судинними порушеннями у ногах, частіше з проявами ангіоспазму. У близько 50 % випадків хворі вказують на втомлюваність попереку, ніг при тривалій ході. У 80 % випадків переважає правостороння локалізація процесу.

Під час розвитку тунельного ураження нервів ознаки радикулопатії перекриваються симптомами невропатії. При різко вираженому радикулярному синдромі завжди оправданий пошук компресійного ушкодження периферичного нерва, у ситуації зі слабкими корінцевими симптомами і значним функціональним дефектом. 

Найстійкіші клінічні ознаки тунельного синдрому: позитивний симптом Тінеля, локальний біль, відтворення болю і позитивний результат блокади.

Рівень підколінної ямки

Рівень підколінної ямки

Ураження малогомілкового нерва на рівні підколінної ямки має назву «підколінний синдром». Цей симптомокомплекс містить ознаки вертеброгенного нейроміоостеофіброзу в підколінній ямці і компресії основних гілок сідничного нерва (мало- або великогомілкового нерва) та підколінних судин або й самого сідничного нерва (див. мал.).

Пацієнти скаржаться на постійні болі в підколінній ямці, у гомілці, виникають крампі в литкових м’язах у спокої та при ході. Згодом приєднуються парестезії по задньозовнішній поверхні гомілки, на стопи. Може розвиватися парез стопи, розповсюджена гіпотрофія м’язів ноги. На стороні ушкодження знижений ахілловий і підвищений колінний рефлекс. 

Пальпаторно визначаються больові ділянки ущільнення в двоголовому, напівперетинчастому, напівсухожилковому і триголовому м’язах, у місцях прикріплення їх сухожилків у підколінній ямці; больові точки в проекції сідничного нерва або в центрі підколінної ямки. Позитивний симптом Тінеля вказує на місце компресії нерва. 

Візуально виявляється набряк тканин у підколінній ямці. Знижено пульс на артерії тилу стопи. Хворі не можуть повністю випрямити ногу через наявність часткової контрактури за рахунок ушкодження підколінних м’язів. 

При ході хворі накульгують на ногу в результаті її псевдоукорочення або через слабкість стопи. Цей синдром зазвичай розвивається в людей середнього віку, що тривалий час хворіють попереково-крижовим радикулітом або хронічною люмбоішіалгією з частими рецидивами. 

Мало- і великогомілковий нерви в області підколінної ямки можуть стискуватися поєднано або роздільно з накопиченням жирової тканини, варикозно розширеною веною, кістою Беккера, фібромою, дистрофічними змінами у відповідних м’язах. Хворі скаржаться на болі в нозі, що підсилюються при ході. У більшості випадків діагноз встановлюється через кілька років після появи перших симптомів, оскільки симптоми мінімальні. Нерідко хворі самі намацують «пухлину» у підколінній ямці.

Рівень шийки малогомiлкової кістки

Рівень шийки малогомiлкової кістки

На рівні шийки малогомiлкової кістки (зовнішньої поверхні) може відмічатися «справжній» тунельний синдром малогомiлкового нерва.

Ураження нерва компресійно-ішемічного характеру спричинюють «професійна малогомiлкова невропатія», тобто тривала праця навпочіпки (наприклад, в паркетників, каменярів, гірників, сільських робітників, зокрема при збиранні картоплі) або на колінах, звичка сидіти зі схрещеними ногами, при невдалому русі стопа різко згинається і повертається всередину, непрофесійне накладання гіпсової пов’язки, стискання халявою гумового чобота.

Також компресія нерва може бути в положенні лежачи на боці на твердій поверхні ліжка у важко хворих, у стані алкогольного сп’яніння. Подекуди до компресії нерва може призвести швидке зниження ваги тіла.

Загалом, нерв «легко» уражається навіть при незначній травмі через поверхневе розташування, при відносно граничному анатомічному натягуванні, при слабкому кровопостачанні.
Клінічно ураження малогомілкового нерва характеризують незначні або взагалі відсутні болі, парестезії, порушення чутливості (часто маленька ділянка на тильній стороні стопи). 

Стопа звисає, підвернена всередину, при ході шльопає, внаслідок атрофії та слабкості розгиначів і зовнішніх ротаторів. Згодом розвивається контрактура з відповідною деформацією стопи. 

При серйознішому ушкодженні ці ознаки відсутні. Ахілловий рефлекс збережений. Однак, коли ахілловий рефлекс пожвавлений з невираженим парезом стопи, патологічними ознаками, гіпестезією незвичайної локалізації на гомілці, можна припускати – центральний механізм патології внаслідок пухлини сагітальних відділів тім’яної області, мієлопатії. 

Позитивний симптом Тінеля.

Взагалі, клініка ураження малогомiлкового нерва полягає в прерогативі рухових порушень над чутливими.

«Клініка доктора Довгого» заснована у 2007 році на базі Київської обласної клінічної лікарні.

Засновник клініки Довгий І.Л. - кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломного навчання (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, заступник голови ВАНР, віце-президент УАОХ мануальних терапевтів

Украина, Киев, ул. Баггоутовская, 1
(Киевская областная клиническая больница)

Телефоны:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Время приема: 8.00 – 18.00,
понедельник – пятница.
Клиника находится в поликлинике больницы
(вход с левой стороны, снаружи здания).

Email:Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

м. Київ, вул. Багговутівська, 1
(Київська обласна клінічна лікарня)

телефони:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Час прийому: 8.00 - 18.00,
Понеділок - п'ятниця.

Клініка знаходиться в поліклініці лікарні
(вхід з лівої сторони, зовні будівлі).