Лікування супутніх захворювань

Лікування супутніх захворювань

 

За деякими показаннями призначається також лікування супутніх захворювань опорно-рухового апарату, внутрішніх органів, церебральної й ендокринної патології; проводяться заходи щодо покращення функцій серцево-судинної і дихальної систем, котрі, як правило, страждають при хронічних м’язево-скелетних болях. З огляду на розвиток остеопорозу, показані препарати, що перешкоджають цьому процесові: Кальцій Д3 2 табл./добу, кальцитонін по 100 МО на добу п/шк або в/м, 2–4 тижні, далі – по 100 МО через день, на довгий термін.

Лікування ОП здійснюється у 2-х напрямках: 1) молодим пацієнтам і у преклімактеричному віці активуються функції статевих залоз (вітаміни А і Е, гонадотропін, активація мікроциркуляції, препарати кальцію і т. д.); 2) у постклімактеричному віці призначається замісна гормональна терапія малими дозами жіночих статевих гормонів. 

Опишемо головні принципи медикаментозної терапії хронічного болю в шиї і спині:

Загалом, терапія корінцевих пошкоджень повинна бути направлена на вертебральне вогнище, паравертебральні тканини, на дисциркуляторні явища в стиснутому корінці. Чим швидше будуть знешкоджені зворотні явища дегенерації аксонів, тим менше залишається злукових змін. 

Катамнестичні спостереження показали, що загострення в амбулаторних хворих виникають частіше, ніж у стаціонарних. У них також більша загальна тривалість користування лікарняним листом протягом року. 

Я.Ю. Попелянський стверджував, що за можливості варто як найшвидше почати лікування в стаціонарі. 

Чим коротший дошпитальний період, тим коротший період тимчасової непрацездатності. Останній знижується при правильному застосуванні лікувальних заходів і професіоналізмі лікаря. 

Адже амбулаторне лікування може затягуватися на кілька тижнів і навіть місяців, протягом яких хворі залишаються непрацездатними. 

Проте, в деяких випадках лікування не обов’язково мусить проводитися в умовах неврологічних лікарень, адже хворі не завжди мають потребу в засобах спеціалізованого лікування.

Окремі захворювання при невиражених статико-динамічних порушеннях пацієнти можуть лікувати амбулаторно. Таку практику ми успішно застосовуємо в «Клініці доктора Довгого».

Безперечно, лікування повинно бути максимально індивідуалізованим, будь-які призначення обговорюються з хворим, його активно втягують у вирішення всіх питань лікування. 

Як правило, в більшості випадків тактика лікування спрямована на зменшення кількості лікарських препаратів, які приймають хворі.

Таким чином, медикаментозна терапія спрямована на:

  1. Купування основних механізмів подразнення нервів та усунення судинних і дистрофічних змін в області екстравертебральних вогнищ – НПЗП, десенсибілізуючі, судинні препарати, що можуть за необхідності поєднуватися з міоспазмолітиками (мідокалм, сирдалуд).
  2. Активізація трофічних процесів: біогенні стимулятори (плазмол, алоє, ФіБС), хондропротектори (румалон, мазь «Хондроксид–5%»), комбіновані препарати вітамінів (ундевіт, декамевіт і ін.), анаболічні препарати (оротат калію).
  3. Корекцію супутніх пограничних нервово-психічних розладів: транквілізатори, трициклічні (амітриптилін та ін.) і тетрациклічні (леривон й ін.) антидепресанти.
    Заходи загального плану. Усім хворим з гострим больовим синдромом у перші дні лікування бажано провести очищення ШКТ для ліквідації допоміжного вогнища іритації, а також призначають легку дієту, зі зменшенням кількості вуглеводів і важко перетравлюваних продуктів харчування.

Серед правил, перерахованих в інструкції ВОЗ, найважливішим варто визнати регулярність прийому ліків – «за годинником», і таким чином попередження болів, а не їхнього лікування. Лікарям, можливо, важко було усвідомити, що призначення знеболюючих ліків на випадок «якщо заболить» людині, котра постійно страждає від болю – просто нонсенс. І що таке призначення може бути зрозумілим лище, як рекомендація приймати ліки тільки тоді, коли біль стає нестерпним.

Ефективність протибольового лікування залежить від підбору ліків, принципів їхнього використання і дозування:

  1. Введення ліків «за годинником» відповідно до їхніх фармакологічних властивостей – це найважливіший принцип, що обумовлює результативність лікування. Більшість болезаспокійливих препаратів діє протягом 4 годин, тому вони повинні вводитися або прийматися кожні 4 години.
  2. Доза ліків підбирається індивідуально для кожного хворого і його болю. Правильна доза – це та доза, яка гарантує зняття болю на характерний для даного препарату відрізок часу (найчастіше – на 4 години). Не слід перевищувати граничну дозу, оскільки це не збільшує анальгезуючу дію, але підсилює побічні явища.
  3. Пероральна форма введення ліків – найзручніша. Якщо пероральний прийом ліків неможливий, варто вибирати інші шляхи, керуючись насамперед інтересами хворого.
  4. Ректальне введення препаратів не особливо охоче приймається хворими, воно показане для короткочасного лікування. Дози ліків у цьому випадку повинні бути такими ж, як і при прийомі всередину.
  5. Черезшкірне введення у вигляді пластирів, які приклеюються на шкіру (масово застосовують на сучасному етапі), може бути корисним. Але цей метод обмежується досить повільним всмоктуванням ліків, тобто початок дії наступає через 8–16 годин, і значними індивідуальними розходженнями в проникності шкіри.

Доцільно зауважити, що серед лікарів існує думка, ніби таблетовані форми ліків поступаються в ефективності ін’єкційним, зокрема, вітамінні препарати. Однак результати досліджень свідчать про однакову ефективність використання різних форм вітамінів.

Медикаментозне лікування не вирішує проблему лікування захворювань ПНС, зокрема, вертеброгенної патології, якщо захисних сил організму недостатньо для відновлення нормальних функцій хребта. Ще гірше, якщо воно їх ослаблює. А це очевидна риса всіх сильнодіючих медикаментозних засобів, а також хірургічних методів лікування. Тому лікування хворого, а не хвороби, припускає обов’язкове застосування неспецифічних і спеціальних засобів, що підвищують резистентність організму, зміцнюючи його метаболізм та сприяють регенерації нервової системи загалом і хребетних структур зокрема. 

Звернемо увагу на лікування пацієнтів похилого віку, при якому лікарі зіштовхуються з трьома великими проблемами:

  1. Поліморбідність.
  2. Побічний ефект ліків + несприятливі медикаментозні реакції.

  3. Поліпрагмазія.

Варто звернути увагу на ще одну несприятливу проблему, яка впливає як на здоров’я взагалі, так і на захворювання ПНС зокрема: з віком зменшується окислення жиру. Кожна декада життя після 30 років супроводжується зменшенням окислення жиру приблизно на 10 г. Наприклад, ожиріння у 60-річному віці зустрічається в 3–4 рази частіше, ніж у 25-річному віці. Одна із класифікацій ожиріння: дезрегуляційні (з порушенням харчового режиму), конституціонально-спадкові та змішані («ожиріння пенсіонерів»). 

На початку розділу зазначалося, що крім загальних принципів медикаментозної терапії при поліневропатіях проводиться:

  • корекція системних метаболічних і трофічних порушень (при потребі);
  • відновлення вітамінної недостатності та інших поживних речовин;
  • корекція вегетативної дисфункції; імунотропна терапія (при ідіопатичних запальних невропатіях);
  • підтримка життєво важливих функцій організму (при потребі);
  • усунення можливих токсичних факторів (при потребі).

Корекцію метаболічного статусу неодмінно потрібно проводити при багатьох видах поліневропатій. Розвиток різних форм поліневропатій часто пов’язаний з порушеннями метаболічних процесів в тілі нейронів, їх аксонів внаслідок окислювального стресу, розладів аксоплазматичних процесів, трофічних порушень. Наприклад, основою лікування діабетичної поліневропатії, крім контроля рівня цукру в крові, є корекція метаболічних порушень. Звичайно, слід пам’ятати про певний «глікемічний поріг», подолання якого запускає каскад патологічних реакцій і призводить до прогресування діабетичної поліневропатії. Важливий не тільки ступінь гіперглікемії, але й її тривалість. 

При цілому ряді невропатій відмічається дефіцит вітамінів, особливо групи В, E, у деякій мірі, С, а також деяких мікроелементів, зокрема, магнію, заліза.

Власне, один з елементів корекції метаболічних порушень – це і є заповнення дефіциту вітамінів та інших поживних речовин.

Препарати даної «групи» нейрометаболічної дії:

– Тіамін (вітамін B1).

– Піридоксин (вітамін В6).

– Ціанокобаламін (вітамін B12).

– «Мільгамма композитум» (бенфотіаміну (жиророзчинний вітамін B1) 100 мг і вітаміну В6 100 мг) бажано використовувати на початковому етапі лікування невропатій, зокрема, діабетичній, коли потрібно швидко досягти ефекту.

Мільгамма (B1 – 100 мг, В6 – 100 мг, B12 – 1 мг) при лікуванні нейропатичного болю різної етіології показала знеболюючий ефект, який відзначався вже через 10 днів терапії, надалі до кінця 1-го місяця інтенсивність болю зменшувалася на 75 %. 

– Нервіплекс (B1 – 100 мг, В6 – 50 мг, B12 – 1000 мкг) по 2,0 мл в/м через день курсом 6–10 ін’єкцій. Нервіплекс (в таблетках крім вітамінів B1, В6, B12 містить вітамін В2, ліпоєву кислоту) призначають по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 1 місяця. 

– Нейрорубін – доза для дорослих становить 1–2 таблетки на добу, курс лікування 4 тижні. У розчині для ін’єкцій доза препарату і частота ін’єкцій залежить від ступеню вираженості гіповітамінозу. При важких станах вводять по 1 ампулі (3 мл) препарату щоденно або 1 раз на 2 дні до зниження інтенсивності больового синдрому, після чого переходять на введення 3 мл препарату 1 або 2 рази на тиждень. При станах середнього ступеню тяжкості вводять по 1 ампулі препарату 1 або 2 рази на тиждень. 

При алкогольній поліневропатії, крім вітамінів групи В, слід застосовувати фолієву кислоту.

– Тіоктова кислота, Тіогамма, Токоферол – володіють антиоксидантною дією, послаблюють окисний стрес. 

– Актовегін застосовують при невропатіях і ангіопатіях по 1000–2000 мг/добу в/в крапельно 10–20 діб, далі 200–400 мг тричі на добу перорально 1–5 місяців. Актовегін особливо корисний при діабетичній поліневропатії, обумовлюючи покращення енергетичного метаболізму і кровопостачання НС. 

Ефективна комбінація актовегіну із нейробіоном (3 мл – тіаміну 100 мг, піридоксину 100 мг, ціанокобаламіну 1 мг) по 1 ампулі в/м 10–15 діб і тривалого перорального підтримуючого прийому препарату. 

– Церебролізин – володіє нейротрофічною дією, особливо ефективний при первинних або вторинних аксональних дегенераціях.

При корекції вегетативної дисфункції діємо за показаннями на дисфункцію серцево-судинної системи, ШКТ, сечовипускання, еректильну, порушення потовиділення

Дисфункція ССС. При ортостатичній гіпотензії потрібно не тільки підвищувати АТ, до якого хворі адаптуються, скільки розширювати функціональні можливості судин. Тому при проведенні терапії перш за все слід враховувати скільки хворий може простояти нерухомо до появи симптомів гіпотензії, а не на абсолютну величину АТ.

Але варто звертати увагу й на артеріальну гіпотонію, яка зустрічається у віці до 30 років у 5–7 %, і в 1,5–2 рази частіше зустрічається у жінок. Така гіпотонія може розцінюватися як варіант норми і за пропозицією Г.Ф. Ланга (1929) називається фізіологічною гіпотонією. Вона обумовлена переважно конституціональними і спадковими факторами. АТ, як правило, на рівні нижніх меж норми 
105/60–90/50 ± 5 мм рт. ст. з властивою здоровим людям відсутністю скарг, об’єктивних порушень та достатнім рівнем адаптації. Однак, в більшості випадків артеріальна гіпотензія являється патологічним симптомом. 

  1. Немедикаментозне лікування для підвищення АТ.

– прийом 200–400 мл рідини, рідину пити до 2–3 л/добу,

– сіль споживати до 5–10 г/добу,

– їжу приймати невеликими порціями, часто, за сніданком 2 чашки кави,

– носити еластичні панчохи чи відповідно бинтувати,

– спати на високій подушці (15–20 см).

  1. Відмінити або зменшити дозу судиннорозширюючих препаратів, симпатолітиків, діуретиків, антидепресантів, дофамінергічних препаратів.
  2. Медикаментозні препарати для підвищення судинного тонусу і об’єму циркулюючої крові.

Препарати при ортостатичній гіпотензії:

– флудрокортизон (ГКС, який володіє практично тільки мінералокортикоїдною активністю) по 0,05 мг (1/2 таблетки) вранці або 0,1 мг через день, поступово підвищуючи дозу щотижня, як правило, до 0,1–0,4 мг/добу;

– мідодрін (симпатоміметик) по 2,5 мг 2 рази на добу і поступово підвищуючи дозу до 16–20 мг/добу в 2–3 прийоми, при досягненні клінічного ефекту і, при потребі, тривалої терапії призначають по 1/2 таблетки (1,25 мг) 2 р/день або по 3 краплі 1 % розчину 2 р/день, приймають у першій половині дня;

– піридостигмін (інгібітор холінестерази) по 30–60 мг 3 р/день, терапевтичний ефект оптимальний у вертикальному положенні;

– НПЗП (зокрема ібупрофен по 200 мг 3–4 р/день), особливо при гіпотензії, яка провокується прийомом їжі.

При дисфункції ШКТ застосовують прокінетичні засоби, які посилюють моторику шлунка і кишечника: 

– мотіліум по 10 мг 4 р/добу за 30–60 хв до їди і на ніч;

– церукал 5–20 мг 3 р/день, за 30–60 хв до їди і на ніч при гастропарезі;

– еритроміцин 125–250 мг 3 р/день, за 30 хв до їди, в/в введення ефективне у хворих з діабетичним гастропарезом або тетрациклін чи бісептол протягом 2–3 тижнів;

– антихолінестеразні засоби (прозерин);

– антидіарейні засоби (зокрема, лоперамід, кодеїну фосфат, скополамін) на короткій час, тому що можуть посилювати уповільнення моторики кишечника;

– при запорах використовують проносні засоби: бісакодил, препарати сени, натрію пікосульфат, свічки з гліцерином.

При порушенні сечовипускання:

– холінергічні препарати (прозерин, ацеклідин) при порушенні випорожнення сечового міхура по 0,25 мг (0,5 мл 0,05 % розчину) п/шк або в/м;

– α-адреноблокатори (наприклад празозин) по 0,5–2 мг 2–3 р/день для розслаблення внутрішнього сфінктера; 

– антидіуретичний гормон (десмопресин) при прискореному нічному сечовипусканні по 2–10 крапель на ніч, уникати призначення літнім людям через побічні дії.

Еректильна дисфункція, тобто зниження ерекції:

– відмінити препарати, які знижують потенцію (наприклад, β-блокатори, антидепресанти);

– віагра, тадалафіл – по 50 мг за 1 год до сподіваного статевого акту, викликає ерекцію внаслідок розширення гладких м’язів судин печеристих тіл через рівновагу між артеріальним притоком і венозним відтоком;

– α2-адреноблокатор (йохімбін) по 5 мг 3 р/день, викликає ерекцію, полегшує еякуляцію;
– папаверину 40–80 мг + фентоламін 2 мг чи простагландин (при потребі) – інтракавернозні ін’єкції перед статевим актом;

– симпатоміметики (ефедрин, іміпрамін) при ретроградній еякуляції (внаслідок слабкості сфінктера сечового міхура) за 1 годину до статевого акту. 

Порушення потовиділення:

– обробка шкіри зволожуючими кремами (при вираженій сухості шкіри), особливо при загрозі розвитку діабетичної стопи;

– холінолітик (глікопіролат) при гіпергідрозі обличчя 0,5 % розчин або крем щоденно, по можливості обмежуючи кратність застосування.

Імунотропна терапія особливо ефективна при дисімунній запальній невропатії та невропатії, пов’язаній з васкулітом. 

Впровадженню імунотерапії сприяла запропонована аутоімунна етіологія багатьох імунозалежних захворювань НС. Плазмаферез (обмін плазми) був представлений як ефективний метод лікування в 1978 р. Цей терапевтичний підхід став золотим стандартом порівняно з іншими методами лікування. Наприклад, до введення плазмаферезу 10 % пацієнтів синдром Гійена-Баре (СГБ) помирали, а в 20 % розвивалися серйозні фізичні вади.

Внутрішньовенний імуноглобулін був запропонований для лікування лише через 10 років. Згодом, рандомізовані дослідження показали подібні ефекти терапії цих двох ефективних методів лікування. Хоча історія вивчення імуноглобулінів, а, відповідно, й імуноглобулінотерапія вже започатковувалася у кінці ХІХ ст. У 1901 р. німецький дослідник Е. Берінг отримав Нобелівську премію за відкриття антитоксинів і розробку протиправцевої та протидифтерійної сироваток – ця подія стала початком ери дослідження імуноглобулінів. Цікаво відзначити, що Е. Берінг був першим володарем премії в галузі медицини. 

А в 1908 р. німецький лікар, імунолог, бактеріолог і хімік П. Ерліх отримав Нобелівську премію за відкриття антитіл і обґрунтування гуморальної теорії імунітету. Вважається, що в кінці XIX ст. він відкрив імуноглобуліни, встановивши присутність в плазмі крові людини особливих білків, здатних нейтралізувати мікробні тіла (звідси назва – «антитіла», тобто засоби проти мікробних тіл). 

– Плазмаферез – обмінне заміщення плазми з ексфузією за одну процедуру 1,0–1,5 л плазми зі заміщенням її свіжозамороженою плазмою, альбуміном або спеціальними плазмозамінниками. Плазмаферез протипоказаний при печінковій недостатності, вираженій патології ССС, порушеннях згортання крові, інфекційній патології. Практично всі протипоказання до проведення плазмаферезу є відносними, оскільки захворювання, наприклад СГБ являється загрозливим для життя хворого, а плазмаферез найчастіше – єдина можливість допомогти. 

– Імуноглобулінотерапія – метод етіотропної терапії за допомогою специфічних імуноглобулінів, тобто антитіл до антигенів тих чи інших збудників. Імуноглобулін отримують із плазми донорської крові, яка на 90 % складається з IgG. У багатьох випадках ефективність курсу лікування імуноглобуліном класу G можна прирівняти до ефективності плазмаферезу, однак менша кількість побічних ефектів на фоні внутрішньовенної імунотерапії робить його використання більш придатним. 

Наприклад, імуноглобулін класу G являється препаратом першої лінії при лікуванні СГБ у дітей. А його застосування при СГБ ефективне тільки в курсовій дозі 2 г/кг маси тіла пацієнта. 

Взагалі, внутрішньовенний імуноглобулін успішно використовується для лікування багатьох імунозалежних захворювань ЦНС і ПНС, зокрема, СГБ, при хронічній запальній демієлінізуючій полірадикулоневропатії, мультифокальній моторній невропатії, дерматоміозиті, також може застосовуватися при хворобах нейротрансмісії, розсіяному склерозі та рідкісних неврологічних розладах у дорослих і дітей, включаючи енцефаліт Расмуссена, синдром замкненої людини, синдром постполіомієліту. Внутрішньовенний імуноглобулін може сприяти імунній відповіді на декількох рівнях. Його ефект при конкретному захворюванні, можливо, не обмежується тільки одним механізмом дії, зважаючи на комплексну патофізіологію неврологічних розладів. 

Комбінація плазмаферезу та імуноглобуліну в/в недоцільна. 

Варто сказати про необґрунтовану тенденцію обмежувати поняття етіотропної терапії інфекцій лікуванням за допомогою протимікробних хіміопрепаратів. Терапія за допомогою антитіл (імуноглобулінотерапія) має ряд безперечних переваг порівняно з сучасною хіміотерапією і повинна займати гідне місце в алгоритмах лікування відповідних захворювань. Проте, в клінічній практиці імуноглобулінотерапія залишається все ще не до кінця затребуваним методом лікування. Ера антибіотикотерапії відсунула на другий план унікальний метод лікування інфекцій за допомогою антитіл, однак серйозні побічні ефекти антибактеріальних препаратів і селекція антибіотикорезистентних бактерій змушують знову звернути увагу на практично необмежений потенціал імуноглобулінотерапії.

Слід зазначити, що ефективність імуноглобулінотерапії визнана в усьому світі, зважаючи на накопичення великої доказової бази. За роботи в галузі вивчення антитіл вже отримано п’ять Нобелівських премій. Це унікальний прецедент в роботі Нобелівського комітету, оскільки такої кількості нагород не здобували в жодній іншій вузькій темі фізіології та медицини. Цей факт вказує на надзвичайну важливість порушуваної проблеми, однак в клінічній практиці спостерігаємо надміру обережне використання препаратів імуноглобулінів. Частково це обумовлено браком знань в галузі імунології, мікробіології і генетики, обмеженим особистим досвідом застосування цих препаратів, помилковим зарахуванням імуноглобулінів до препаратів, які нібито неодмінно викликають побічні ефекти. 

– Щодо ГКС. Сьогодні, наприклад, у загальносвітовій практиці наявна повна відмова від введення кортикостероїдів пацієнтам із СГБ. 

При важких формах поліневропатій, як вже відмічалося, першочергове завдання – це підтримка життєво важливих функцій організму, зокрема, дихання і кровообігу.

Про усунення можливих токсичних факторів можна подумати у випадку, коли поліневропатія неясного генезу. Якщо з’ясовується, що поліневропатія токсичного походження, то необхідно усунути токсичні чинники, зокрема, й медикаментозні засоби, які приймає пацієнт.

Наведемо назви поліневропатії, які спричинюють препарати чи сполуки, після припинення вживання яких спостерігається повне або неповне поступове відновлення втрачених функцій: вікрістін і вінбластин (алколоїди барвінку), гідралазин, дапсон, дисульфирам, етамбутол, закис азоту, ізоніазид, кадмій, метронідазол, нікотинамід, нітрофурани, нуклеозиди, піридоксин, солі літію, талій, фенітоїн, цисплатин.

«Клініка доктора Довгого» заснована у 2007 році на базі Київської обласної клінічної лікарні.

Засновник клініки Довгий І.Л. - кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломного навчання (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, заступник голови ВАНР, віце-президент УАОХ мануальних терапевтів

Украина, Киев, ул. Баггоутовская, 1
(Киевская областная клиническая больница)

Телефоны:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Время приема: 8.00 – 18.00,
понедельник – пятница.
Клиника находится в поликлинике больницы
(вход с левой стороны, снаружи здания).

Email:Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

м. Київ, вул. Багговутівська, 1
(Київська обласна клінічна лікарня)

телефони:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Час прийому: 8.00 - 18.00,
Понеділок - п'ятниця.

Клініка знаходиться в поліклініці лікарні
(вхід з лівої сторони, зовні будівлі).