Купування або адекватний контроль болю

Купування або адекватний контроль болю

Купування больового синдрому – одна з основних задач терапії гострого періоду вертеброгенної патології. 

З цією метою застосовують ненаркотичні анальгетики і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Кількість препаратів цієї групи досить велика. Тільки диклофенаку вітчизняного і зарубіжного виробництва в Україні зареєстровано більше 120 препаратів. Вибір конкретного препарату, спосіб його введення здійснюється індивідуально. А загалом, у світі щодня близько 30 млн людей приймають НПЗП. Пошуки максимально безпечного препарату багато в чому визначають хід наукових розробок, оскільки при тривалому прийомі НПЗП необхідність безпечної терапії є головною причиною переваги одних препаратів над іншими.

Основний механізм дії НПЗП складається з їхньої здатності пригнічувати активність циклооксигенази і тим самим утворювати метаболіти арахідонової кислоти – простагландини.

Застосування НПЗП істотно обмежується через побічні дії, насамперед через негативний вплив на ШКТ.

Крім дозування і тривалого застосування, факторами ризику при використанні НПЗП є похилий вік, виразкова хвороба в анамнезі, одночасний прийом кортикостероїдів, зловживання алкоголем, паління, жіноча стать, печінокова та ниркова недостатність. 

Токсичну дію НПЗП можна знизити, обмеживши прийом алкоголю і кави. Паління також здатне підсилити токсичність ліків. 

НПЗП можуть істотно відрізнятися за індивідуальною переносимістю й здатністю викликати побічні реакції. 

Нестероїдні протизапальні засоби в гострий період бажано призначати у вигляді ін’єкцій, у підгострому періоді переходити на прийом таблеток, капсул або застосування ректальних свічок. 

Не рекомендується поєднувати різні НПЗП один з одним, а також призначати ці засоби одночасно з аспірином. 

Жоден із НПЗП не має загальної переваги над іншими. Вибір має бути зроблений на користь найефективнішого, безпечного та, коли вимагають обставини, дешевого препарату, з доброю переносимістю пацієнтом.

Однак, незважаючи на те, що НПЗП мають подібний механізм дії, пацієнти можуть одні препарати сприймати краще, ніж інші. Може виявитися досить ефективною заміна препарату однієї підгрупи НПЗП на препарат іншої хімічної підгрупи. Важливо провести ретельну клінічну оцінку дії препарату протягом 2–4 тижнів, тому що максимальний ефект може бути відстроченим. 

Пацієнти вимушені вдаватися до найрізноманітніших способів купування болю, що часто призводить до безконтрольного прийому знеболюючих препаратів, внаслідок можливості використання «безрецептурних» анальгетиків. Очевидно, що численні протипоказання, фактори ризику, недотримання схем лікування і дозувань, непевні результати взаємодії з іншими препаратами призводять до зниження їх ефективності, розвитку різних форм лікарської залежності й ускладнень. 

Із цих позицій вибір знеболюючих препаратів повинен бути обґрунтованим. Сучасні критерії вибору необхідного препарату засновані на дотриманні принципу безпеки знеболюючого засобу при безсумнівній його клінічній ефективності.

Слід зазначити, що чисельні дослідження не дозволили визначити «ідеальний» препарат, котрий поряд з високою протизапальною активністю, мав би мінімум побічних ефектів. Як показує практика, чим вища активність препарату, тим частіше спостерігаються побічні ефекти, насамперед, пошкодження слизової оболонки шлунка.

Підбір НПЗП здійснюється емпірично з врахуванням вираженості анальгетичного ефекту, тривалості дії, індивідуальної переносимості препарату. При відсутності ефекту протягом тижня необхідно призначити препарат з іншої хімічної групи НПЗП. 

Серед можливих варіантів вибору застосовують препарати: ібупрофен (бруфен), діклофенак (олфен, вольтарен, ортофен, діклонат та ін.), індометацин (метіндол), напроксен (напросін, наліксан), кетонал, целекоксиб та інші – усього відомо, як вже зазначалося, більше 120 найменувань цієї групи лікарських препаратів.

Використовують комбінований препарат нейродикловіт, який призначається по 1 капсулі 1 раз в день, при неефективності через 3–4 дні його доза збільшується до 1 капсули 2 рази в день, тривалість лікування близько 14 днів при гострому періоді больового синдрому. 1 капсула нейродикловіту містить: диклофенаку натрію 50 мг, вітаміну B1 50 мг, В6 50 мг, B12 0,25 мг. В подальшому, для запобігання хронізації болю в спині, застосовують полівітамінний препарат нейромультивіт (B1 – 100 мг, В6 – 200 мг, B12 – 0,2 мг). 

Анальгетики – баралгін, спазмалгон, аспірин, темпалгін, пірабутол, максіган, триган і багато інших.

Важливо підібрати «ідеальний» анальгетик, який відповідав би наступним вимогам.

Анальгетики не лише швидко зменшують біль та стримують запалення завдяки пригніченню синтезу простагландинів, кінінів, активних кисневих радикалів та інших медіаторів запалення, але й гальмують міграцію макрофагів, ферменти яких сприяють прямому пошкодженню тканин і нормалізують функції хондроцитів. 

Приймають целебрекс, перший специфічний інгібітор ЦОГ-2, коли є схильність до виразки шлунка, оскільки він дає мінімум гастроентерологічних ускладнень. Коли щодня приймати НПЗП або інгібітор ЦОГ-2, потрібно регулярно зважуватися і вимірювати АТ. Деякі НПЗП можуть сприяти затримці рідини в організмі і підвищувати АТ. Аналіз крові також показує рівень інтоксикації, яка впливає на пульс, роботу нирок і печінки. 

Препарати НПЗП варто приймати під час їжі, щоб зменшити вплив на шлунок, а інгібітори ЦОГ-2 – тільки натще. Пацієнтам слід перевірити реакцію свого організму на різні дози цих медикаментів, але тільки під спостереженням лікаря. 

Ефективно використовувати при вираженому гострому болю ксефокам в ін’єкційній формі: 8 мг порошку, який розводиться дистильованою водою. Як правило, при вираженому больовому синдромі початкова доза становить в середньому 8–16 мг. В перші 24 год максимальна добова доза може бути збільшена до 32 мг в 2–3 прийоми. У наступну добу пацієнту рекомендують приймати 16–24 мг. При необхідності тривалого прийому добова доза ксефокаму не повинна перевищувати 16 мг. При зменшенні вираженості болю до слабкого ступеню, доза препарату знижується до 4–8 мг на добу. Ін’єкційну форму для в/в введення часто застосовують на етапі надання швидкої медичної допомоги. Для перорального прийому застосовують також ксефокам рапід. 

У легших випадках використовується анальгетичний ефект препаратів, які містять аспірин у поєднанні з аскорбіновою кислотою і парацетамолом (солпадеїн, ефферелган, дафалган). Дію ненаркотичних анальгетиків можна підсилити додаванням невеликих доз фінлепсину. З огляду на токсичність препарату, рекомендується його призначати в дозі не більше 2 таблеток на добу протягом гострого періоду. При нестерпних болях виникає необхідність у призначенні наркотичних анальгетиків. 

Зауважимо, що невропатичний біль при поліневропатіях погано піддається лікуванню вищеперечисленими засобами. 

При поліневропатіях потрібні: антидепресанти, антиконвульсанти, опіоїдні анальгетики. Хоча їх успішно застосовують і при вертеброгенній патології.
Взагалі, боротьба з болем буває неможливою без застосування психотропних препаратів. 

Антидепресанти є найбільш вивченим й часто використовуваним класом препаратів не тільки при депресивних розладах і тривозі, а й для лікування пацієнтів з болем, особливо хронічним. За останні роки використання антидепресантів інтенсивно зросло. Наприклад, у Франції за останні 20 років їхній продаж збільшився в 7 разів. У США антидепресанти є третім за частотою призначення класом препаратів. Зростання їх споживання відбувається не за рахунок лікування психічних захворювань, а за «непсихіатричними показаннями». Загалом, рівень споживання антидепресантів у населення становить від 6 до 10 %.

Для призначення класу психотропних препаратів, для яких біль не є основним показником, але їх анальгетична активність безперечна, використовують термін «ад’ювантні анальгетики» (лат. аdjuvare – допомогати).

Власне анальгетичний ефект цих засобів не залежить від наявності депресії, він виникає при використанні більш низьких доз і проявляється раніше, ніж антидепресивний ефект. Прийом антидепресантів у низькій дозі на ніч (10 мг), особливо у хворих з інсомнією внаслідок нейропатичного болю, може суттєво покращити якість життя пацієнтів при одночасному зменшенні вираженості когнітивних побічних ефектів.

На першому місці за ефективністю стоять трициклічні антидепресанти (на зразок амітриптиліну), які володіють високою протибольовою активністю. Амітриптилін необхідно призначати в дозі від 75 до 100 мг/добу (максимально до 150 мг/добу). Дозу варто підвищувати поступово, починаючи з прийому 1/4 таблетки. Переважно 2/3 добової дози призначають перед сном. Також анальгетична дія амітриптиліну досить ефективна при лікуванні хронічного больового синдрому. Недаремно його нази-вають міжнародним золотим стандартом антидепресивної дії. 

А тому перед призначенням будь-якого трициклічного антидепресанту, зокрема, амітриптиліну, потрібно попередньо проводити ЕКГ, особливо в осіб старше 40 років. Проте існує і його побічна дія – амітриптилін знижує частоту серцевого ритму. 
Для знеболення також застосовують флуоксетин 20–40 мг/добу. 

Іміпрамін в меньшій мірі, ніж амітриптилін, викликає седативний ефект, але не так впливає на серцево-судинну систему, і тому багато пацієнтів не можуть тривало його приймати. Іміпрамін призначають у дозі 10 мг/добу, потім щотижня дозу підвищують на 10–25 мг до досягнення ефекту (максимально до 150 мг/добу).

Також застосовують ламотриджин у дозі 50–400 мг/добу, особливо при діабетичній поліневропатії та сенсорній поліневропатії у хворих зі СНІД.

Взагалі, антидепресанти володіють помірним ефектом при хронічному болю будь-якого походження, але особливо важливе місце займають у лікуванні невропатичного болю. Відповідно, належать до препаратів першого вибору при його лікуванні. 

Високим ефектом володіють і «нові» антидепресанти норадренергічної дії – лерівон (по 1 таблетці 2 рази в день) і серотонічної дії – прозак (по 1 капсулі в день). Потрібно пам’ятати, що в механізмах розвитку клінічного ефекту антидепресантів важлива роль належить поступовій зміні чутливості рецепторів, а тому клінічний ефект антидепресантів розтягнутий в часі й спостерігається не раніше, ніж через 2–3 тижні від початку прийому препарату. Таким чином, антидепресанти повинні призначатися в адекватній дозі і тривало. 

Лікування за необхідності може тривати 1–2 місяці. При цьому бажано, щоб максимально переносиму (стерпну) дозу препарату пацієнт приймав протягом 1–2 тижнів.

Доцільно застосовувати антидепресант і антиастенічний засіб рослинного походження, наприклад, «Лайф 900» (містить сухий екстракт звіробою) як при вертеброгенній патології, так і при діабетичних поліневропатіях. Враховуючи, що причиною депресії, крім «життєвої етіології» та сезонних змін, може бути й ендокринна патологія.

У США за 2002 р. препарати на основі звіробою приймали 12 % населення. У наші дні препарати звіробою в Європі прописують частіше, ніж класичні антидепресанти. 
Антидепресанти, крім основного ефекту мають і власний анальгетичний ефект, а також мають здатність підсилювати анальгетичну дію інших знеболюючих препаратів. Характерно, що протибольовий ефект антидепресантів, як правило, розвивається швидше, ніж антидепресивний. І часто при протибольовому ефекті дозу потрібно значно нижчу, ніж для антидепресивної дії.

Загалом, у пацієнтів із супутньою депресією і порушенням сну (що є частим при дискогенній патології) перевагу слід віддавати трициклічним антидепресантам з седативною дією. І не варто забувати, що за невтішними прогнозами ВООЗ, до 2020 р. депресія може вийти на друге місце по інвалідизації.

Антиконвульсанти (анти + лат. convulsio – судома), тобто препарати протисудомної дії. Застосовуються для купування м’язевих судом різного походження, внаслідок ослаблення збудження або посилення гальмування в ЦНС.

Протягом тривалого часу застосовують антиконвульсант карбамазепін для лікування невралгії трійчастого нерва та діабетичної поліневропатії, спочатку у дозі 100 мг 2 р/добу, потім підвищують до 200 мг 3–4 р/добу. Доза препарату підбирається індивідуально до досягнення терапевтичного ефекту (зокрема при невралгії трійчастого нерва до припинення больових атак). При досягненні позитивного ефекту доза зменшується до підтримуючої. Максимально доза може становити до 1200 мг/добу. 

При лікуванні карбамазепіном (перші 2 місяці – кожні 2 тижні) необхідно проводитиклінічний аналіз крові і печінкові проби. При появі ідіосинкразії, тобто лейкопенії до 1000/мкл, тромбоцитопенії, ураженні печінки, атріовентрикулярної блокади, шкірних висипань, як правило, потрібно відмінити препарат. Якщо при лікуванні карбамазепіном, протягом 3 або більше місяців, вдається досягти адекватного ослаблення болю, можна поступово зменшити дозу препарату.

Також при діабетичній поліневропатії, постгерпетичній невралгії, у комплексній терапії хронічних вертеброгенних попереково-крижових радикулопатій із затяжним перебігом застосовують габапентин (габагаму) 100–300 мг на ніч, потім за необхідності дозу можна довести до 600 мг 3 р/добу і більше. Варто враховувати, що габапентин також сприяє нормалізації сну.

Використовують прегабалін (торгова назва препарату «Лірика»), який близький за механізмами дії до габапентину. Препарат ефективний в купуванні нейропатичного больового синдрому. Діапазон доз прегабаліну – від 150 до 600 мг/добу в 2 прийоми. Початкова доза – 150 мг/добу, при потребі через 3–7 днів дозу можна збільшити до 300 мг/добу. При необхідності через 7 днів дозу можна збільшити до максимальної – 600 мг/добу. 

І хоча антиконвульсанти зменшують інтенсивність больових відчуттів більше, ніж у 50 % пацієнтів з невропатичним болем їх ефективність, як і антидепресантів, вельми варіабельна. Заздалегідь прогнозувати результат певного препарату у конкретного хворого складно. 

За деякими джерелами антиконвульсанти і антидепресанти при невропатичному болі досить ефективні. Однак, як показує практика, названі препарати становлять лише 20 % всіх лікарських призначень (а за нашими даним ще рідше), проте в окремих випадках необґрунтовано тривало застосовувати НПЗП і ненаркотичні анальгетики. 

Опіоїди чинять потужну знеболюючу дію, тому що зв’язуються з опіоїдними рецепторами. Виходячи з їхньої активності стосовно окремих рецепторів, опіоїдні препарати можна віднести до однієї з трьох груп:

І – повні агоністи (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, петидін),

ІІ – часткові агоністи (бупренорфін, декспропоксіфен),

ІІІ – змішаної дії, тобто агоністи-антагоністи (пентазоцин). 

Більшість лікарів вважають їх найсильнішими анальгетиками, еталоном ефективного купування болю, так званим «золотим стандартом». Опіоїди успішно використовуються в онкології, хірургії, анестезіології, там де боротьба з болем є принциповою задачею. На даний час ці області медицини дійсно не можуть обходитися без них, незважаючи на те, що вони можуть викликати ускладнення і медикаментозну залежність.

«Законодавцем моди» в питаннях лікування болю, зокрема, хронічного, є США. Тут потрібне уточнення, адже з подачі медичної громадськості США, хронічний біль розглядається не тільки як прояв хвороби, але і як фактор, який істотно обмежує право людини на гідне існування. З цієї точки зору терпіти страждання через біль є абсолютно абсурдним. Неефективне купування болю за наявності величезного розмаїття анальгетичних засобів може стати предметом невдоволення пацієнта і причиною для юридичних санкцій щодо лікуючого лікаря.

У Європі опіоїди не настільки популярні, як в США. У цьому плані показова робота шведських епідеміологів, які проаналізували призначення пероральних анальгетиків у 23457 пацієнтам із м’язево-скелетним болем за 2004–2008 рр. Призначали НПЗП 79 % пацієнтів, опіоїди 21 % пацієнтам (трамадол – 9 %, кодеїн – 7 % і декспропоксіфен – 5 %).

Також було проаналізовано призначення в 1883 працюючих американців, яких турбував хронічний біль в нижній частині спини (ХБНЧС). Опіоїди були використані у 42 % пацієнтів, при цьому 16 % пацієнтів були змушені регулярно приймати опіоїди не менше 1 року. 

Перейдемо до конкретної оцінки терапевтичного потенціалу опіоїдів при лікуванні болю. Препарати цього ряду являють собою агоністи або агоністиантагоністи декількох видів ендорфінових рецепторів ЦНС. Відповідно, їхня дія визначається активацією антиноцицептивної системи, природного регулятора передачі больового імпульсу. У гострій стадії вплив опіоїдів подібний до фізіологічної дії ендорфінів, тільки в багато разів сильніший. Вони «перекривають» головний шлях передачі больового сигналу, що виник внаслідок активації периферичних ноцицепторів. Тому при гострому тканинному пошкодженні будь-якого генезу опіоїди досить ефективні. 

При хронічному болю ситуація інша, патогенез цього страждання визначається безліччю компонентів, на які опіоїди не впливають. Зокрема, вони не пригнічують синтез прозапальних медіаторів, а значить, не впливають не тільки на периферичний компонент розвитку болю, але й на процес «нейронального запалення» і феномен «вгвинчування», які досить важливі для формування хронічного больового синдрому. Тому навряд чи можна очікувати при хронічному болю настільки ж високої ефективності опіоїдів, як при гострому болю. 

Єдиним чітким показником, який дозволяє прогнозувати успіх тривалого використання опіоїдів, є виражене полегшення болю в перші тижні після початку терапії (за результатами тривалого масштабного дослідження). Так, у більшості пацієнтів, у котрих до першого місяця лікування опіоїдами не досягнуто покращення самопочуття, хорошої відповіді на лікування не відзначалося і надалі. 
Загалом, якщо вираженість больового синдрому не зменшується протягом 3–4 днів, лікування можна посилити призначенням опіоїдних синтетичних анальгетиків, зокрема, трамадолу.

За умови, коли класичні опіоїди і неопіоїдні анальгетики малоефективні, можна використовувати трамадол, зокрема, при невропатичному болю і фіброміальгії.

Трамадол (в зарубіжній літературі називають «слабким» опіоїдом) – агоніст опіоїдних рецепторів, діє в синапсах низхідної системи контролю болю в спинному мозку. Залежно від форми препарату, трамадол досягає найбільшої концентрації через 1–2 години, період напіврозпаду становить близько 5 годин. Слід правильно підібрати дозування (його потрібно приймати кожні 4 години), а прийнятий 2–3 рази на добу препарат може не чинити достатньої болезаспокійливої дії. Наприклад, при ХБНЧС трамадол можна застосовувати по 50 мг 4 рази на день протягом 6 тижнів.

Дозування індивідуальне, залежно від інтенсивності та характеру болю. В середньому використовують 50–100 мг/добу, при досить інтенсивних болях – не більше 400 мг/добу. Таблетки або капсули (по 50 мг) приймають всередину не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води. Зручна форма випуску в супозиторіях (100 мг). Розчин для ін’єкцій випускають в ампулах по 1 мл (50 мг) або 2 мл (100 мг). Дозу при необхідності підвищують до 100 мг 2–4 рази/добу (максимальна доза 400 мг/добу). 

При потребі пробне лікування трамадолом повинне продовжуватися не менше 1 місяця (наприклад, при поліневропатіях).

Необхідно пам’ятати, що в період лікування варто утримуватися від керування автомобілем, оскільки змінюється швидкість реакції, а при тривалому застосуванні великих доз можливий розвиток лікарської залежності.

Побічні явища (на початку лікування) – пітливість, нудота і блювота, інколи легка сплутаність свідомості. В задачу лікаря входить проінформувати хворого, що такі симптоми можуть з’явитися, але вони, швидше за все, минають через 2 дні. У цілому ж застосування опіоїдів варто уникати навіть при вираженому больовому синдромі або використовувати їх досить коротким курсом.

Для купування гострого болю істотне підвищення анальгетичного потенціалу опіоїдів відбувається при їх комбінації з парацетамолом.

Безперечно, є деякі комбіновані анальгетики на основі НПЗП і парацетамолу, що містять невисоку дозу кодеїну (до 10 мг). Однак, така добавка навряд чи зможе принципово підвищити ефективність знеболювання. 

Доцільно застосовувати місцеві анестетики, наприклад, лідокаїн в/в крапельно 5 мг/кг в 100–200 мл ізотонічного розчину протягом 40–60 хв (за показаннями можна до 3 тижнів).

Використовують також анестезуючі мазі, наприклад, лідокаїнову 5 % мазь на ділянку тригерних зон перед виходом на вулицю при невралгії трійчастого нерва.

При локальному болю варто застосовувати шкірні пластирі з лідокаїном. Наклеювати слід 1–3 пластирі на 12 год, з 12-годинною перервою. Застосовують як при вертеброгенній патології, так і при поліневропатіях, зокрема, діабетичній.

Тільки при нестерпних болях застосовують наркотичні препарати (опій у свічках, промедол та ін.).

«Клініка доктора Довгого» заснована у 2007 році на базі Київської обласної клінічної лікарні.

Засновник клініки Довгий І.Л. - кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломного навчання (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, заступник голови ВАНР, віце-президент УАОХ мануальних терапевтів

Украина, Киев, ул. Баггоутовская, 1
(Киевская областная клиническая больница)

Телефоны:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Время приема: 8.00 – 18.00,
понедельник – пятница.
Клиника находится в поликлинике больницы
(вход с левой стороны, снаружи здания).

Email:Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

м. Київ, вул. Багговутівська, 1
(Київська обласна клінічна лікарня)

телефони:
(097) 188-10-35
(044) 227-43-21

Час прийому: 8.00 - 18.00,
Понеділок - п'ятниця.

Клініка знаходиться в поліклініці лікарні
(вхід з лівої сторони, зовні будівлі).